Niepłodność po nowotworze. Czy na pewno wiemy wszystko?

Ewa Połuszańczyk, embriolog z wieloletnim doświadczeniem. Swoje pierwsze kroki stawiała w Klinice Artemida w Białymstoku, a od kilku lat spełnia się zawodowo w olsztyńskiej placówce. Podczas wywiadu opowiada nam o tym, jak wygląda walka z niepłodnością w przypadku pacjentek, które przeszły leczenie onkologiczne. 

Ewa, od około 7 lat pracujesz w klinice Artemida jako embriolog – czy możesz krótko opowiedzieć, jaką rolę w życiu każdego pacjenta zmagającego się z niepłodnością pełni embriolog?

Może zacznę od tego, kim w ogóle jest embriolog kliniczny. Jest on specjalistą pracującym w laboratorium in vitro; ekspertem, który przeprowadza różne zabiegi na komórkach rozrodczych, czyli oocytach i nasieniu, a także zajmuje się zarodkami. Jest zaangażowany od strony laboratoryjnej w proces pomocy pacjentom, którzy zmagają się z niepłodnością. 

Jako embriolog kliniczny zapewne jesteś na bieżąco ze wszystkimi innowacjami wprowadzanymi w medycynie. Oncofertility uważana jest za nową gałąź medycyny, która łączy onkologię z medycyną rozrodu. Możesz opowiedzieć nam, w jaki sposób łączą się te dwie kategorie i co ma na celu ich połączenie?

Jak wiadomo, chemioterapia i radioterapia niszczą nie tylko nowotworowe, ale również zdrowe komórki. W przypadku kobiet mówimy między innymi o niszczeniu komórek jajowych, obniżeniu rezerwy jajnikowej, zaburzeniu funkcjonowania pracy jajników, czyli generalnie o uszkodzeniu układu rozrodczego. Oncofertility to po prostu zabezpieczenie płodności u pacjentów onkologicznych. Odbywa się to poprzez zamrożenie komórek jajowych lub nasienia, co z kolei stwarza szansę na posiadanie potomstwa po wygranej walce z nowotworem. 

Jak duże są te szanse?

Nie możemy porównywać pacjentów, poszczególne przypadki zawsze będą się od siebie różnić. Szanse na posiadanie potomstwa są uzależnione od rokowania oraz tego, jaki jest to rodzaj nowotworu. Jeżeli pacjentka ma dobre rokowania, wtedy możemy podejmować działania i zamrozić komórki. Jeżeli rokowania są słabe, nie podejmujemy żadnych działań, bo toczy się walka o zdrowie i życie. W Klinice Artemida mamy aktualnie 4 pacjentki onkologiczne i posiadamy ich zamrożone oocyty. To naprawdę młode dziewczyny. 

Czy leczenie onkologiczne w każdym przypadku musi skutkować niepłodnością?

Jest to leczenie bardzo agresywne i mocno obciążające organizm. W przypadku radioterapii, kiedy stosowana jest w miejscach odległych od miednicy i układu rozrodczego, ryzyko jest mniejsze. Inaczej jest, gdy naświetlane są np. organy lub gruczoły produkujące hormony, odpowiadające za pracę układu rozrodczego, np. przysadka mózgowa, tarczyca, nadnercza. Wówczas pośrednio może to doprowadzić do rozregulowania cyklu płciowego u kobiet, a u mężczyzn zaburzać produkcję testosteronu. 

Czy istnieją w takim razie metody na zachowanie płodności zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn? 

Zdecydowanie mamy taką możliwość zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. U kobiet jest to mrożenie komórek jajowych, mrożenie zarodków. Czasami wykonujemy również mrożenie tkanki jajnikowej u bardzo młodych pacjentek. U mężczyzn mówimy z kolei o mrożeniu nasienia.

To, którą metodę wybierzemy, zależy od rokowania i osobistej sytuacji pacjentki.

Jeśli nie jest w stałym związku, lub nie jest pewna relacji z partnerem, zdecydowanie bezpieczniej jest zamrozić komórki jajowe. Natomiast u pacjentek dobrze rokujących po leczeniu, które są w stałych związkach, możemy zamrozić komórki jajowe lub przeprowadzić procedurę in vitro i zamrozić zarodki. W praktyce najczęściej stosowana jest witryfikacja komórek jajowych. 

Czy możesz opowiedzieć o tym, jak ta metoda wygląda?

Zaczyna się od stymulacji mnogiego jajeczkowania. Celem stymulacji jest uzyskanie większej liczby dojrzałych komórek jajowych niż w cyklu naturalnym. Następnie pobierane są komórki jajowe (punkcja jajników). Stosując krótkie znieczulenie ogólne, pod kontrolą USG, przez pochwę do jajnika wprowadzana jest specjalna cienka igła. Następnie pobieramy zawartość każdego pęcherzyka, a materiał przekazujemy do laboratorium embriologicznego. W pozyskanym płynie pęcherzykowym embriolog wyszukuje wzgórki jajonośne, zawierające komórki jajowe, po czym oczyszcza je z komórek ziarnistych, a następnie ocenia ich dojrzałość i jakość. Kolejno mrozi się komórki jajowe – bardzo szybko schładza się je do temperatury -196°C, a następnie przechowuje w ciekłym azocie. Po wyleczeniu pacjentka może starać się o ciążę, poddając się procedurze zapłodnienia pozaustrojowego.

Jak długo można przechowywać zabezpieczone w ten sposób komórki jajowe?

Długo. Obecnie rodzą się zdrowe dzieci z materiału zamrożonego 20 czy 30 lat temu. Odsetek przeżywalności zamrożonych oocytów jest wyjątkowo wysoki. Po rozmrożeniu do dyspozycji pacjentki jest nawet 95% z zamrożonych wcześniej gamet. 

Istotną zaletą witryfikacji oocytów jest również fakt, iż po zamrożeniu gamety się nie starzeją. W naturalnych warunkach, w miarę upływu czasu, jakość komórek jajowych ulega pogorszeniu i stają się one bardziej podatne na uszkodzenia prowadzące do rozwoju wad wrodzonych u płodu. Po zamrożeniu czas dla oocytów zastyga, dzięki czemu kobiety mogą je użyć do in vitro nawet po kilkunastu latach od momentu pobrania.

Czy każda pacjentka może zdecydować się na zamrożenie komórek jajowych? Czy są ku temu przeciwwskazania? I kiedy należy się na to decydować?

Wskazaniami do takiego postępowania jest realne zagrożenie uszkodzenia funkcji jajnika czy jądra w trakcie leczenia onkologicznego. Takie ryzyko powinno zostać ustalone podczas konsultacji lekarza onkologa z lekarzem ginekologiem, ewentualnie andrologiem czy urologiem. Niestety, ryzyko utraty płodności jest w większości nowotworów bardzo wysokie. Można powiedzieć, że w większości przypadków takie postępowanie jest jak najbardziej zasadne.

Decyzję, oraz samo zabezpieczenie płodności, trzeba podjąć przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego ze względu na to, że leki mają wpływ na komórki jajowe i nasienie, dlatego nie praktykuje się prowadzenia takich procedur po rozpoczęciu terapii onkologicznej.

Nasienie można oddać i zamrozić praktycznie w każdym momencie, w przypadku pobrania i mrożenia komórek jajowych potrzebne jest odpowiednie i dłuższe przygotowanie pacjentki.

Czy w takim wypadku od razu po zakończeniu leczenia onkologicznego możemy starać się o potomstwo?

Moment, w którym możemy wrócić do myślenia o potomstwie, zależy od decyzji onkologów, którzy uznają chorobę za wyleczoną, a ryzyko wznowy niskie. Każdy przypadek należy rozpatrzyć indywidualnie i podjąć odpowiednią decyzję. Mówi się, że u mężczyzn przywrócenie procesu spermatogenezy po chemioterapii trwa co najmniej dwa lata i dopiero po tym czasie powinno się podejmować starania o dziecko.

Cały ten proces jest bardzo skomplikowany i wiąże się zapewne z wieloma wizytami. Czy w Polsce procedura zamrażania komórek jajowych jest refundowana?

Niestety nie. Koszty procedury nie są refundowane w Polsce. Jedynie leki do stymulacji mnogiej owulacji podlegają refundacji, co jest sporym odciążeniem, ponieważ koszt nierefundowanych leków to czasami kilka tysięcy złotych.

A jak wygląda kwestia konsultacji? Czy chociaż w tym wypadku można liczyć na szybką i darmową poradę?

Trzeba rozpatrywać każdą z klinik indywidualnie. Klinika Artemida współpracuje z Fundacją Spa For Cancer, dzięki czemu pacjentki otrzymują zdecydowanie niższe ceny, a konsultacje są darmowe.

W takim razie zapytam wprost – jaki jest koszt całej procedury?

Koszt mrożenia komórek jajowych jest zdecydowanie niższy niż całej procedury zapłodnienia pozaustrojowego, ponieważ w takiej sytuacji, jeśli tylko mrozimy komórki, odpadają koszty zapłodnienia, hodowli i transferu. Pacjentka ponosi opłatę za stymulację i monitorowanie, punkcję jajników oraz procedurę mrożenia komórek jajowych wraz z przechowywaniem zamrożonego materiału. W Klinice Artemida wspieramy pacjentki onkologiczne i opłaty za procedurę są dla nich obniżone, niestety, mimo wszystko, jest to wydatek liczony w tysiącach złotych.

Dlaczego tak mało mówi się o niepłodności po leczeniu onkologicznym? 

Być może wynika to z tego, że kiedy otrzymujemy informację o chorobie nowotworowej, jak najszybciej podejmujemy działania związane z diagnostyką choroby i wprowadzeniem leczenia przeciwnowotworowego. Mało kto zastanawia się nad jego skutkami, kiedy w grę wchodzi walka o zdrowie i życie pacjenta.

Jak możemy zatem zaradzić niewiedzy? 

Na pewno ta wiedza, wiedza o oncofertility, powinna być powszechna wśród lekarzy onkologów. To do nich trafiają pacjenci w pierwszej kolejności i na podstawie informacji, jakie otrzymają, podejmują decyzje związane z ich zdrowiem, leczeniem, czy też dalszym postępowaniem.

Powiedz mi, proszę, na koniec, w ramach podsumowania – co i w jakiej kolejności powinna zrobić kobieta, która dowiaduje się o nowotworze rozwijającym się w jej organizmie, jeśli chce jeszcze w przyszłości móc myśleć o potomstwie?

Jeśli chciałaby zabezpieczyć swoją płodność przed rozpoczęciem leczenia przeciwnowotworowego, powinna udać się do ośrodka leczenia niepłodności na konsultację z lekarzem ginekologiem. W zależności od rokowania, po konsultacji z lekarzem onkologiem, podejmowane są kolejne działania związane z doborem odpowiedniego protokołu stymulacji, pobraniem komórek jajowych i zamrożeniem ich na przyszłość.

Dodatkowo, w Olsztynie działa Fundacja Spa For Cancer, więc warto odezwać się do Anny Henckiej-Zyser, która jest założycielką Fundacji. Myślę, że każda kobieta otrzyma duże wsparcie i cenne wskazówki. Oprócz tego, niedawno miała miejsce premiera książki pt. „Pomóc Ci? W drodze po zdrowie”. Miałam przyjemność być jednym ze współautorów i napisać kilka słów od siebie w rozdziale zatytułowanym: „Oncofertility – okiem embriologa. Bycie mamą po leczeniu onkologicznym”. Celem było stworzenie przewodnika dla pacjenta onkologicznego, w którym kilku specjalistów odpowiada na pytania pacjentów z różnych dziedzin. Są rozdziały o zdrowiu, leczeniu, zabezpieczeniu płodności, sporcie, diecie, psychologi, kosmetologii, urodzie, a nawet modzie. Jest to zbiór cennej wiedzy i wartościowych wskazówek, dzięki którym pacjent zykuje świadomość tego, co może zrobić, gdzie powinien się udać i jak sobie pomóc. 

Dziękuję za rozmowę i wiedzę, którą przekazałaś. Mam nadzieję, że “w drodze po zdrowie” każdą z nas czeka coraz więcej szczęścia. Również tego związanego z macierzyństwem. 

I ja mam taką nadzieję.