Co to jest endometrioza - objawy, skutki, leczenie

Endometrioza boli. Do typowych objawów należą bóle w dole brzucha, bolesne miesiączkowanie, bolesne stosunki płciowe. Mogą mieć one różny charakter i nasilenie, ale co ciekawe, nie zależą od stopnia zaawansowania choroby.  W przebiegu endometriozy często również pojawia się niepłodność i dopiero podczas szukania przyczyny problemów z zajściem w ciążę, wykrywa się chorobę. Dolegliwości mogą więc trwać wiele lat, zanim zostanie postawione rozpoznanie.

Endometrioza (gruczolistość) jest chorobą, która polega na migracji, implantacji i wzroście komórek endometrium poza jamą macicy. Innymi słowy, tkanka, która powinna znajdować się tylko w macicy, przenosi się w inne miejsca i tam zagnieżdża. Pojawia się głównie na powierzchni otrzewnej i jajnikach, rzadziej na powierzchni jajowodów, w pochwie, drogach moczowych i przewodzie pokarmowym. Powstałe implanty są w stanie tworzyć rozległe ogniska, które mają zdolność rozsiewu, a torbiele endometrialne w jajnikach mogą rosnąć, niszcząc stopniowo tkankę jajnikową. Tkanka macicy, choć ulokowana poza nią, nadal reaguje na hormony i podczas miesiączki się złuszcza. To wywołuje lokalny stan zapalny.

Endometrioza a problemy z zajściem w ciążę

Jak dotąd nie ma jednolitego dowodu na to, czy endometrioza jest bezpośrednią przyczyną niepłodności. Dotyczy to szczególnie jej I i II stopnia zaawansowania. Wiemy jednak, że płodność kobiet, u których stwierdzono chorobę, jest dziesięciokrotnie mniejsza w porównaniu do kobiet zdrowych. 

Jakie mogą być przyczyny niepłodności w endometriozie?

Stan zapalny może wywierać niekorzystny wpływ na owulację, rozwój gamet i zarodka. Może także pobudzać czynność skurczową macicy. Obecność ognisk endometrialnych w jamie otrzewnowej wiąże się też ze zwiększoną objętością płynu otrzewnowego i zmianą jego składu. Zawiera on wówczas duże ilości aktywowanych makrofagów oraz substancji biologicznie czynnych, takich jak: cytokiny, czynniki wzrostu, prostaglandyny czy protezy. Są to elementy układu odpornościowego, których rolą jest niszczenie wrogich komórek.   Płyn otrzewnowy staje się nieprzyjazny dla zarodka. To również dodatkowo nasila i utrwala objawy choroby.

Endometrioza w III i IV stopniu zaawansowania wpływa na płodność poprzez zmianę warunków anatomicznych związanych głównie z powstaniem licznych zrostów w obrębie miednicy mniejszej. Tu znaczenie ma nie tyle mechaniczne uszkodzenie otrzewnej, ile zaburzone funkcjonowanie wspomnianych wcześniej komponentów układu odpornościowego. Proces zapalny w obrębie miednicy mniejszej prowadzi także do zaburzonego metabolizmu wolnych rodników. On ma udokumentowany udział w niepłodności i powstawaniu zrostów w przebiegu endometriozy. 

To wszystko z czasem utrudnia to lub wręcz blokuje uwalnianie komórek jajowych z jajnika oraz ich wychwyt i transport przez jajowody, a zatem uniemożliwia zajście w ciążę.

Jak rozpoznać endometriozę? 

Diagnostykę rozpoczyna wywiad, badanie ginekologiczne i obrazowe. Do niedawna jako złoty standard diagnostyki i leczenia endometriozy uznawano laparoskopię zwiadowczą i badanie histopatologiczne. Opublikowane w 2022 rekomendacje ESHRE (Europejskie Towarzystwo Rozrodu i Embriologii wykreśliły je jednak z rekomendacji.

To oznacza, że dopuszcza się rozpoznanie endometriozy jedynie na podstawie badań obrazowych, jednocześnie podkreślając, że w przypadkach wątpliwych nie można wykluczyć choroby. Laparoskopię zaleca się w przypadku negatywnych wyników badań obrazowych i nieskutecznej terapii empirycznej. 

Stopień zaawansowania endometriozy

Powszechnie stosowaną klasyfikacją endometriozy jest klasyfikacja według ASRM, w której uzyskana punktacja wskazuje na stopień zaawansowania choroby:

• minimalna (stopień I) – nieliczne powierzchowne nacieki, niewielkie zrosty,
• łagodna (stopień II) – ogniska liczne, większe, głębiej naciekające, a w jajnikach pojawiają się torbiele,
• umiarkowana (stopień III) – głębokie nacieki w jajnikach, duże zrosty powodujące niedrożność jajowodów, 
• ciężka (stopień IV) – ogniska głębokie i liczne, unieruchamiające macicę.

Niestety ta klasyfikacja ta ma ograniczoną wartość ze względu na powtarzalność i brak powiązania zaawansowania choroby z nasileniem objawów. Nie przydaje się również do określenia szansy na ciążę, po leczeniu endometriozy. 

Badania obserwacyjne pozwoliły jednak na wprowadzenie Indeksu Płodności w Endometriozie (Endometriosis Fertility Index — EFI). Określa on prawdopodobieństwa uzyskania ciąży naturalnej w przypadku konkretnej pary. EFI uwzględnia nie tylko stopień zaawansowania choroby, ale także okres starań i wiek pacjentki.

Leczenie endometriozy a płodność

Do leczenia endometriozy stosowane są metody chirurgiczne, farmakologiczne i połączenie obu tych metod.  Żadna z nich nie jest jednak leczeniem przyczynowym i nie zapobiega nawrotom choroby. W łagodzeniu objawów może za to nieco pomagać dieta. 

Nie ma również dowodów na to, że leczenie farmakologiczne endometriozy poprawia płodność, tym bardziej, że większość leków w czasie ich stosowania hamuje owulację. Badania nie potwierdziły też skuteczności leczenia gruczolistości gestagenami czy analogami Gn-RH w aspekcie leczenia niepłodności. Z tego powodu taka terapia u kobiet, które starają się o dziecko, nie powinna być stosowana.

Kobiety, u których stwierdzono endometriozę, a które chcą zajść w ciążę, powinny być leczone poprzez stymulację jajeczkowania i wykonywanie inseminacji. Wykazano, że taka terapia poprawia płodność kobiet. Zjawisko to obserwowano niezależnie od leków stosowanych do inseminacji.

Program pozaustrojowego zapłodnienia (zapłodnienie in vitro) jest również uznaną metodą leczenia niepłodności związanej z endometriozą. Dotychczasowe badania sugerowały niższą skuteczność tej metody leczenia u kobiet, u których stwierdzono gruczolistość. Analiza wyników leczenia metodą pozaustrojowego zapłodnienia wykazała jednak, że choroba nie ma wpływu na wynik leczenia metodą in vitro.

W przypadku stwierdzenia endometriozy w I i II stopniu zaawansowania w trakcie laparoskopii, należy dążyć do delikatnego usunięcia istniejących zmian. Wykazano, że działanie takie poprawia płodność kobiety. Średnio raz na 12 wykonanych zabiegów pojawia się dodatkowa ciąża.

Leczenie chirurgiczne endometriozy w III i IV stopniu zaawansowania również wydaje się poprawiać płodność, lecz decyzję o tej formie leczenia należy podejmować po wykluczeniu innych przyczyn niepłodności. 

Jeśli podejrzewasz u siebie endometriozę, cierpisz z powodu bólu lub nie możesz zajść w ciążę ZAPRASZAMY na wizytę.

Prof. dr hab. Marian Szamatowicz

Specjalista w zakresie położnictwa i chorób kobiecych

Profesor nadzwyczajny i doktor honoris causa Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Jako pierwszy w Polsce dokonał udanego zabiegu in vitro.