Czym jest niepłodność?

Niepłodność jest schorzeniem bardzo specyficznym. Człowiek jest traktowany jako gatunek o ograniczonej płodności, na którą największy wpływ wywiera wiek kobiety.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje niepłodność jako niemożność zajścia w ciążę po 12 miesiącach regularnego współżycia bez stosowania metod jej zapobiegania ciąży. Obecnie niepłodność uznawana jest za chorobę społeczną , bowiem wywiera  destrukcyjny wpływ na zdrowie i życie społeczne pary i ich bliskich.  Została wpisana również na listę chorób cywilizacyjnych. Szacuje się, że na świecie niepłodność dotyka ponad 15% par, a w Polsce co 4-5 parę.

Po jakim czasie można stwierdzić, że para cierpi na niepłodność?

W pierwszym roku współżycia w ciążę zachodzi ok. 85 % par. Ciąża w tej grupie może pojawić się zarówno w 1 jak i w 12 miesiącu współżycia. U 15 % par brak ciąży po rocznym współżyciu pozwala postawić rozpoznanie niepłodności. Jest to choroba wyjątkowa, bowiem zawsze dotyczy dwojga ludzi. Osobno mężczyzna i kobieta mogą być w najlepszym stanie zdrowia fizycznego i psychicznego. Gdy są razem i gdy pragną potomstwa, a nie dochodzi do ciąży, pojawia się problem – niepłodność. Rozwiązuje go tylko urodzenie żywego, zdrowego dziecka, stąd też to kryterium jest traktowane jako złoty standard w ocenie skuteczności naszego postępowania diagnostyczno-leczniczego.

W medycynie rozrodu istnieją pewne ogólne zasady postępowania. Według nich niepłodność należy leczyć skutecznie, w najkrótszym czasie, po najniższych kosztach i najmniej inwazyjnie.

Jakie czynniki są kluczowe w leczeniu niepłodności?

Olbrzymią rolę odgrywa ułożenie właściwych relacji pomiędzy niepłodną parą, a lekarzem. Bardzo ważnym elementem tej współpracy jest zaufanie leczącej się pary do lekarza prowadzącego. Leczenie niepłodności jest nie tylko dużym fizycznym i finansowym obciążeniem pary, ale również stanowi poważny problem psychologiczny. Pomoc profesjonalnie przygotowanego zespołu skróci trudny okres oczekiwania na potomstwo, zaoszczędzi niepotrzebnych kosztów i frustracji. Z tego powodu sugerujemy kontakt z klinikami specjalizującymi się w leczeniu tego typu schorzeń. Trafna diagnostyka i skuteczne leczenie niepłodności wymaga doświadczenia, odpowiednio przygotowanego laboratorium i specjalistycznego sprzętu.

Kiedy para powinna zgłosić się do lekarza?

Kobieta poniżej 35 roku życia, po roku regularnego współżycia bez stosowania antykoncepcji nie udało się uzyskać ciąży, powinna wraz z partnerem zgłosić się po poradę do lekarza ginekologa. Jeżeli współżycie trwa krócej - nie ma sensu podejmowanie prób diagnostyki i leczenia, ponieważ istnieje szansa na zajście w ciążę.

Jeśli kobieta ma więcej, niż 35 lat – warto zasięgnąć porady lekarza wcześniej, tj.  po 6 miesiącach prób zajścia w ciążę. Wskazaniem do wcześniejszej wizyty u lekarza jest również nieregularne miesiączkowanie, bądź przebyte operacje na jamie brzusznej, szczególnie powikłane stanami zapalnymi.

Dlaczego mówi się, że niepłodność jest chorobą pary?

Prawidłowe postępowanie diagnostyczne powinno objąć zarówno kobietę, jak i mężczyznę. Niemożność zajścia w ciążę mogą powodować przyczyny związane z upośledzonymi funkcjami rozrodczymi obojga partnerów. Zdarza się również, że jednocześnie występuje kilka przyczyn zarówno po stronie kobiety, jak i mężczyzny.

Co może spowodować niepłodność? Jakie są objawy towarzyszące?

Przyczynami wywołującymi lub towarzyszącymi niepłodności są:

  • Zaburzenia owulacji
  • Czynnik jajowodowy
  • Endometrioza
  • Czynnik maciczny
  • Czynnik męski
  • Czynnik niewyjaśniony (tzw. niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia).

Jak wygląda leczenie zaburzeń jajeczkowania?

Ma na celu wywołanie jajeczkowania (tzw. indukcja owulacji). W jajnikach pacjentki z zaburzeniami jajeczkowania obecne są małe pęcherzyki, ale ich rozwój jest zatrzymany. Stosując określone postępowanie należy doprowadzić do rozwoju jednego pęcherzyka, który osiągnie pełną dojrzałość i uwolni komórkę jajową zdolną do zapłodnienia i rozwoju embrionu.

Jak wygląda leczenie niepłodności jajowodowej? 

Jeżeli chodzi o tzw. czynnik jajowodowy, to leczenie operacyjne przynosi dobre wyniki tylko w wybranej grupie pacjentek z małymi zmianami. Najczęściej czynnik jajowodowy leczony jest obecnie metodą pozaustrojowego zapłodnienia. Jest to jedyne skuteczne leczenie w przypadku stwierdzenia niedrożności obu jajowodów.

W jaki sposób leczy się niepłodność spowodowaną endometriozą?

W leczeniu endometriozy można stosować preparaty farmakologiczne, nie poprawia to jednak odsetka ciąż. W przypadku dużych torbieli endometrialnych i współistniejącego czynnika jajowodowego poprawę wskaźnika ciąż przynosi leczenie operacyjne.

Endometrioza jest wskazaniem do wykonywania inseminacji domacicznych lub zapłodnienia pozaustrojowego.

Jak wygląda leczenie niepłodności wywołanej czynnikiem macicznym?

Leczenie możliwe jest w czasie zabiegu histeroskopii, można wówczas usunąć zrosty wewnątrz jamy macicy lub przegrodę jamy macicy.

Jak leczy się niepłodność spowodowana czynnikiem męskim?

W przypadku niepłodności spowodowanej słabymi parametrami nasienia samoistne ciąże nie są niemożliwe, ale przy długo trwającej niepłodności i istnieniu czynnika męskiego ich wystąpienie jest bardzo mało prawdopodobne.

Leczenie farmakologiczne niepłodności męskiej nie poprawia odsetka ciąż. Leki skuteczne są jedynie w zespołach przebiegających z brakiem wydzielania gonadotropin, ale warunkiem jest rozpoczęcie leczenia we wczesnym okresie dojrzewania.

Postępowanie skuteczne w leczeniu czynnika męskiego obejmuje:

Inseminacje domaciczne– wskazane przy czynniku męskim przy liczbie plemników powyżej 5 mln/ml i obecności plemników w ruchu postępowym szybkim. Procedura laboratoryjna pozwala wyizolować frakcję plemników o największym potencjale zapładniającym i podać ją do jamy macicy.

Metody zapłodnienia poza organizmem kobiety, czyli zapłodnienie in vitro często z wykorzystaniem techniki mikroiniekcji wyselekcjonowanego plemnika bezpośrednio do komórki jajowej.

W jaki sposób można diagnozować niepłodność?

Wynik zastosowanej metody diagnostycznej, czyli badania mającego wyjaśnić przyczynę niepłodności, powinien umożliwić zastosowanie leczenia odpowiedniego do stwierdzonej przyczyny. Mimo oczywistości tego kryterium, wiele badań jest wciąż wykonywanych niepotrzebnie, to znaczy ich wynik (niezależnie, czy dodatni czy ujemny) w żaden sposób nie wpływa na podjęcie decyzji dotyczącej dalszego postępowania z niepłodna parą.

W jaki sposób można stwierdzić, że kobieta cierpi na zaburzenia jajeczkowania?

W rozpoznawaniu zaburzeń cyklu jajeczkowego i czasu owulacji mają zastosowanie następujące metody:

  • Wywiad: kobieta, która miesiączkuje regularnie, w rytmie od 21 do 35 dni, z bardzo dużym prawdopodobieństwem ma cykl miesiączkowy z obecną owulacją, czyli wyprodukowaniem i uwolnieniem dojrzałej komórki jajowej zdolnej do zapłodnienia.
  • Stwierdzenie występowania na 14 dni przed miesiączką obfitego, ciągnącego się śluzu szyjkowego, porównywanego do białka jaja kurzego (odczuwanego jako wilgotność w pochwie) potwierdza prawdopodobieństwo owulacji. W badaniu, we wzierniku ujście zewnętrzne szyjki jest rozwarte i wydobywa się z niego obfity, wodnisty i ciągliwy śluz szyjkowy.
  • Pomiar podstawowej ciepłoty ciała– w cyklu jajeczkowym po owulacji w wyniku działania progesteronu ciepłota ciała wzrasta o 0,2- 0,5 stopnia. Prowadzone pomiary pozwalają wykreślić krzywą zmian temperatury– w cyklu jajeczkowym ma ona charakter dwufazowy: niższą temperaturę obserwujemy w fazie wzrostu pęcherzyka (tzw. faza folikularna), a wyższą w fazie lutealnej, czyli po owulacji.
  • Pomiar wielkości pęcherzyka jajnikowego w badaniu ultrasonograficznym– w okresie okołoowulacyjnym dojrzały pęcherzyk widoczny jest w badaniu USG i ma średnicę od 16 do 20 mm.
  • Ocena stężenia estradiolu w okresie okołoowulacyjnym– stężenie 150-300 pg/ml w surowicy krwi i obecność pęcherzyka w jajniku potwierdzona badaniem USG wskazują na cykl owulacyjny.
  • Ocena stężenia progesteronu na 7 dni przed spodziewana miesiączką, tj. najczęściej w 21 dniu cyklu. Stężenie tego hormonu powyżej 5ug/l może również sugerować przebytą prawidłowa owulację.
  • Ponadto zwraca się uwagę na towarzyszące zaburzeniom rytmu krwawień miesięcznych występowanie męskiego typu owłosienia, trądziku lub innych objawów podwyższonego stężenia męskich hormonów płciowych (androgenów) u kobiety, co pozwala podejrzewać występowanie zespołu policystycznych jajników (w skrócie  PCOS– od angielskiego określenia policystic ovary syndrome) jako najczęstszej przyczyny zaburzeń owulacji.

Co oznacza obraz jajnika policystycznego w badaniu USG?

Obraz jajnika policystycznego to obecność w jajnikach dużej ilości (ponad 12 w jednym przekroju) drobnych pęcherzyków, zamiany obrazu USG oraz powiększonej objętości jajnika. U pacjentek regularnie miesiączkujących bez objawów nadmiernego wydzielania androgenów taki obraz nie jest objawem choroby. Natomiast u pacjentek z zaburzeniami miesiączkowania lub objawami nadmiernego działania androgenów rozpoznajemy zespół policystycznych jajników lub inne schorzenia o podobnym obrazie np. przerost nadnerczy.

Jakie hormony należy zbadać przy zaburzeniach owulacji?

Jednym z podstawowych badań u pacjentek miesiączkujących nieregularnie lub nie miesiączkujących w ogóle jest ocena stężenia prolaktyny (PRL). W sytuacji podwyższonych stężeń PRL, czyli hiperprolaktynemii, należy wyjaśnić jej przyczynę i wdrożyć odpowiednie postępowanie.

Oznaczanie stężenia PRL u pacjentek regularnie miesiączkujących oraz wykonywanie testu z metoklopramidem nie dostarcza wskazówek co do przyczyny niepłodności, w związku z czym nie wpływa na decyzje dotyczące dalszego postępowania i leczenia.

Oznaczanie stężeń hormonów gonadotropowych (FSH i LH) w surowicy krwi kobiety służy do oceny „wydolności” jej jajników. Stężenie FSH przekraczające 20mIU/ml u pacjentek, które nie miesiączkują, wskazuje na wygaśnięcie czynności jajników. Z kolei stężenia niższe od 1mIU/ml wskazują na niewydolność układu podwzgórzowo-przysadkowego produkującego gonadotropiny – hormony, które kontrolują rozwój pęcherzyków jajnikowych.

U pacjentek miesiączkujących oznaczenie stężenia FSH w 3 dniu cyklu pozwala ocenić rezerwę jajnikową, czyli oszacować, jak dużo pęcherzyków gotowych jest do rozwoju i wyprodukowania dojrzałej komórki jajowej. Test ten ma dużą wartość szczególnie u pacjentek powyżej 35 roku życia, z niepłodnością niewyjaśnionego pochodzenia i pozwala on przewidzieć reakcję kobiety na gonadotropiny stosowane w stymulacji jajeczkowania podczas leczenia.

Kiedy najlepiej jest wykonać badania hormonalne?

Ważne jest, aby oznaczenia wykonywać we właściwych dniach cyklu. FSH, LH i testosteron ocenia się miedzy 3 a 5 dniem cyklu, natomiast ocenę stężenia PRL i progesteronu wykonuje się w 21 dniu cyklu.

Z innych badań warto pamiętać o badaniu stężenia AMH, które jest zależne  od ilości pęcherzyków jajnikowych, a tym samym jest bardzo dobrym wskaźnikiem rezerwy jajnikowej. Niskie stężenie AMH sugeruje obniżoną rezerwę jajnikową a tym samym obniżoną płodność, a wysokie stężenie AMH dobrze koreluje z dużą liczbą pęcherzyków jak to ma miejsce w PCOS. Może to wiązać się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia  zespołu hyperstymulacji jako powikłania stymulacji jajników w procedurze IVF.  

Jak diagnozuje się niepłodność spowodowaną czynnikiem męskim?

Badanie nasienia, tzw. spermiogram, należy wykonać u każdej pary mającej problemy z zajściem w ciążę. W przypadku nieprawidłowego wyniku badania analizę nasienia należy powtórzyć za 4 tygodnie. Dopiero wówczas można rozpoznać czynnik męski niepłodności.

Jakie są prawidłowe parametry nasienia?

Prawidłowe nasienie cechują następujące parametry (kryteria WHO):

  • objętość 1,5- 5ml
  • pH > 7,2
  • liczba plemników > 15 mln w 1 ml
  • ilość plemników o prawidłowej budowie > 4%%
  • procent plemników będących w ruchu progresywnym (ruch A + B) > 32%.

Kiedy najlepiej jest zbadać nasienie i jak wygląda procedura pobrania?

Badanie nasienia wykonuje się po 2-5 dniowej abstynencji seksualnej. Zazwyczaj nasienie oddaje się w klinice, w specjalnie przygotowanych do tego celu pomieszczeniach. Możliwe jest oddanie nasienia w domu, ale trzeba pamiętać, aby używać pojemników otrzymanych w klinice oraz aby w ciągu ½ godziny dostarczyć próbkę do laboratorium, utrzymując ją w temperaturze ciała.

Jakie badania dodatkowe należy wykonać oprócz badania nasienia?

U mężczyzn, u których nie stwierdza się plemników w ejakulacie, pomocne jest oznaczenie FSH w surowicy krwi. Wysokie stężenie przekraczające dwukrotnie normę świadczy o uszkodzeniu plemnikotwórczej funkcji jąder. U pacjentów z wrodzonym brakiem najądrzy i nasieniowodów wskazane jest wykonanie u partnerki badania w kierunku mutacji w genie odpowiedzialnym za wystąpienie mukowiscydozy. Wynika to z faktu, że mężczyźni, u których stwierdzono brak nasieniowodów, są nosicielami mutacji w zakresie genu CFTR warunkującego rozwój mukowiscydozy. Wykluczenie tej mutacji u kobiety jest niezbędne z powodu dużego ryzyka zachorowania dziecka na tę chorobę w sytuacji, kiedy obydwoje rodzice byliby nosicielami tego schorzenia.

Kiedy konieczne jest wykonanie badań genetycznych?

U mężczyzn z poważnymi nieprawidłowościami w badaniu nasienia (liczba plemników poniżej 5 mln w 1 mililitrze, upośledzony ruch oraz budowa plemników, określane często jako OAT, czyli oligoasthenoteratozoospermia) wskazane jest wykonanie badań genetycznych- oceny kariotypu oraz badania w kierunku mikrodelecji w chromosomie Y.

Po co wykonywać badania genetyczne w diagnostyce niepłodności?

Za część przypadków niepłodności odpowiedzialne są przyczyny genetyczne. U niektórych pacjentów ich objawem może być niemożność zajścia w ciążę spowodowana produkcją nieprawidłowych genetycznie gamet, u innych par mogą występować powtarzające się poronienia. U części mężczyzn zaburzenia budowy chromosomu Y, określane jako mikrodelecje deltaY, są odpowiedzialne za produkcję plemników niezdolnych do zapłodnienia. Jest to ważne, ponieważ wszystkie zmiany o podłożu genetycznym mogą być dziedziczone przez potomstwo, np. chłopcy urodzeni w wyniku leczenia niepłodności męskiej metodą IVF mogą być niepłodni, tak jak ich ojcowie.

Jakie badania służą do diagnostyki narządów rodnych kobiet?

Istnieje kilka badań, dzięki którym można uwidocznić narząd rodny kobiety. Należą do nich badanie ultrasonograficzne (sondą przezbrzuszną lub przezpochwową), histerosalpingografia, histeroskopia i laparoskopia. 

Jakie są przyczyny niepłodności?

  • Zaburzenia owulacji

Zaburzenia owulacji, czyli inaczej jajeczkowania – klinicznie manifestują się zaburzeniami rytmu krwawień miesięcznych, brakiem miesiączek (amenorrhea), rzadkimi miesiączkami (oligomenorrhea).U kobiety z zaburzeniami owulacji nie dojrzewa pęcherzyk jajnikowy, nie pęka i nie uwalnia komórki jajowej. Mogą też występować zaburzenia owulacji prowadzące do niewydolności ciałka żółtego. Rozpoznanie umożliwia wywiad, badania hormonalne oraz badanie ultrasonograficzne.

Przed wizytą u lekarza warto wykonać obserwacje swojego cyklu, zanotować najdłuższe i najkrótsze odstępy pomiędzy miesiączkami, objawy owulacji, np. zwiększone wydzielanie śluzu w środku cyklu, ból w dole brzucha lub plamienie. Można przez kilka cykli (2-3) mierzyć rano temperaturę (przed wstaniem z łóżka), a wyniki nanosić na wykres i pokazać go lekarzowi.

  • Czynnik jajowodowy

Prawidłowo do zapłodnienia komórki jajowej dochodzi w części jajowodu nazywanej bańką. Aby mogło dojść do zapłodnienia , konieczny jest co najmniej jeden zdrowy, prawidłowo funkcjonujący jajowód.

Przebyte stany zapalne lub operacje w obrębie miednicy mniejszej (np. zapalenie wyrostka robaczkowego, czy tzw. zapalenie przydatków) mogą prowadzić do powstawania w okolicach jajowodów zrostów, które upośledzają ich prawidłowe funkcjonowanie. Zrosty mogą powodować zamknięcie ujścia brzusznego jajowodu lub jego światła, co uniemożliwia transport komórki jajowej i plemników do miejsca zapłodnienia. Dodatkowo, stan zapalny niszczy nabłonek wyścielający jajowód, co upośledza jego funkcję.

W następstwie tych procesów nie jest możliwe wychwycenie przez bańkę jajowodu komórki jajowej uwolnionej z pęcherzyka jajnikowego, ani transport plemników do miejsca zapłodnienia. Upośledzone jest również przemieszczenie rozwijającego się zarodka do jamy macicy. Podejrzenie czynnika jajowodowego nasuwa wywiad lekarski (np. informacja o operacji wyrostka robaczkowego), a ostateczne rozpoznanie potwierdza albo wyklucza badanie histerosalpinograficzne (HSG) lub laparoskopia.

W przypadku przebycia stanów zapalanych przydatków, zapalenia wyrostka robaczkowego czy jakichkolwiek operacji brzusznych, warto zabrać na wizytę wszystkie karty informacyjne dotyczące leczenia.

  • Endometrioza

Jest to choroba charakteryzująca się występowaniem błony śluzowej typowej dla jamy macicy (endometrium) w innych miejscach, np. na otrzewnej miednicy małej, jajnikach lub jajowodach.

Klinicznie choroba manifestuje się przewlekłymi bólami w dole brzucha, zwłaszcza w czasie miesiączek lub podczas stosunków płciowych, oraz niepłodnością. Czasami endometrioza może przebiegać bezobjawowo. Podejrzenie choroby nasuwają zgłaszane przez pacjentkę dolegliwości, a jej potwierdzenie stawiane jest podczas badania laparoskopowego, w którym można uwidocznić charakterystycznie wyglądające ogniska endometriozy w obrębie miednicy.

Jeżeli obserwujesz u siebie którykolwiek z wymienionych objawów, poinformuj o tym lekarza w trakcie wizyty.

  • Czynnik maciczny

Tę przyczynę niepłodności stanowią wrodzone lub nabyte nieprawidłowości budowy macicy. Najczęściej stwierdza się przegrodę w jamie macicy, zrosty w jej obrębie, macicę o budowie dwurożnej lub jednorożnej. Obecność czynnika macicznego może sugerować wywiad, badanie ultrasonograficzne, histerosalpingografia, a pełnego potwierdzenia dostarcza histeroskopia.

Jeżeli wykonywano u Ciebie jakiekolwiek zabiegi ginekologiczne, np. łyżeczkowanie jamy macicy, powiedz o tym lekarzowi.

  • Czynnik męski

Brak plemników w ejakulacie, obniżone parametry nasienia, czyli zmniejszona liczba plemników, ich upośledzony ruch lub nieprawidłowa budowa mogą uniemożliwiać zapłodnienie lub znacznie obniżać zdolności zapładniające plemników. Badaniem potwierdzającym lub wykluczającym czynnik męski niepłodności jest badanie nasienia, czyli tak zwany spermiogram. W przeciwieństwie do większości badań obejmujących kobietę, jest to badanie proste, niebolesne i nieinwazyjne i powinno być wykonane na początku postępowania diagnostycznego u każdej pary mającej problemy z poczęciem.

Warto powiedzieć lekarzowi o kłopotach ze współżyciem, zaburzeniach wzwodu, kłopotach z wytryskiem. Ważne informacje to przebyte przez partnera operacje, np. przepuklin, przyjmowane leki oraz rodzaj pracy, np. w wysokich temperaturach.

  • Czynnik niewyjaśnionego pochodzenia, czyli tzw. niepłodność idiopatyczna

Rozpoznajemy ją po wykonaniu u pary rutynowych badań diagnostycznych, z których żadne nie wskazuje jednoznacznie na przyczynę niemożności zajścia w ciążę. Innymi słowy – wyniki wszystkich wykonanych badań pozostają prawidłowe, do ciąży nie dochodzi, a przyczyna niepłodności pozostaje nieznana.

Na czym polega metoda stymulacji określana jako tzw. protokół krótki?

Polega na podawaniu najczęściej od 21 dnia cyklu poprzedzającego cyklu analogów GnRH, a po uzyskaniu zahamowania wydzielania własnych hormonów przez przysadkę pacjentki tzw. desensybilizację gonadotropin.

Wzrost pęcherzyków odbywa się wyłącznie pod kontrolą podawanych w zastrzykach gonadotropin. Jest to jak do tej pory najbardziej efektywny sposób stymulacji.

Niestety z różnych powodów nie może on być stosowany  u wszystkich pacjentek.

Na czym polega protokół stymulacji z antagonistą GnRH?

Jest to protokół stymulacji stosowany od niedawna. Polega on na podawaniu samych gonadotropin, a od pewnego momentu (najczęściej jest to 6 dzień stymulacji, albo moment, w którym pęcherzyki osiągają określoną wielkość) podawane są analogi GnRH o aktywności antagonistycznej, zapobiegające niekontrolowanemu wydzielaniu gonadotropin przysadkowych. Ogranicza to ryzyko zbyt wczesnego dojrzewania i pękania pęcherzyków przed punkcją.

W jaki sposób stosowane są protokoły kontrolowanej stymulacji mnogiej owulacji?

Jest to sposób podawania leków mających pobudzić jajniki do wyprodukowania kilku lub kilkunastu dojrzałych komórek jajowych. Tego typu stymulację stosuje się w leczeniu niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego.

Co to jest zespół hiperstymulacji OHSS?

OHSS (od ang. ovarian hyperstimulation syndrome) jest to zespół objawów związanych z nadmierną reakcją organizmu na leki indukujące owulację (gonadotropiny, clomifen). Charakteryzuje się m.in. wzdęciem oraz powiększeniem obwodu brzucha.

W badaniu USG widoczne są powiększone jajniki oraz obecność płynu w jamie brzusznej.

W znacznej części zespół, poza ograniczeniem aktywności, nie wymaga interwencji lekarskiej, jednak w niektórych przypadkach może być konieczna hospitalizacja.