IVF-ET to zapłodnienie in vitro z transferem zarodków (z ang. in vitro fertilization- embryo transfer).

Metoda pozaustrojowego zapłodnienia IVF-ET jest najbardziej zaawansowanym sposobem leczenia niepłodności. Po raz pierwszy w Polsce zastosowano ją w 1987 r. w Białymstoku, w Klinice Ginekologii ówczesnej Akademii Medycznej (obecnie Uniwersytet Medyczny). Pierwotnie ideą IVF-ET było przeniesienie etapu zapłodnienia komórki jajowej z jajowodu do laboratorium, a tym samym danie szansy na macierzyństwo kobietom z niedrożnymi jajowodami, u których kontakt komórki jajowej z plemnikiem był niemożliwy z powodów czysto mechanicznych.

Kiedy stosuje się procedurę IVF-ET?

Obecnie IVF-ET stosuje się jako skuteczne rozwiązanie problemu z zachodzeniem w ciążę u par nie tylko z czynnikiem jajowodowym, ale również u kobiet, które mają kłopoty z owulacją, u kobiet z endometriozą, u par, w których mężczyzna ma małą liczbę plemników lub plemniki są złej jakości, lub u par u których przyczyna niepłodności jest nieznana. Ponadto program IVF-ET może być zastosowany w każdej sytuacji niepłodności, jako tak zwana metoda ostatniej szansy w sytuacji, kiedy inne sposoby leczenia nie przyniosły efektu.

Jak oceniana jest skuteczność metody IVF-ET?

Pomimo wysokich kosztów, to właśnie IVF-ET zrewolucjonizowało leczenie niepłodności, dając nie tylko szansę na ciążę w przypadkach wcześniej uznawanych za niemożliwe do leczenia, ale również, a może przede wszystkim, poprawiając skuteczność terapii niepłodności.

O bardzo wysokiej skuteczności tej metody świadczy współczynnik ciąż uzyskiwanych w wyniku zastosowania transferu zarodków, po zapłodnieniu komórek jajowych w laboratorium. Wynosi on ok. 40% i jest znacznie wyższy od miesięcznego naturalnego wskaźnika ciąż u par, u których do ciąży dochodzi spontanicznie. Jest to również najwyższy miesięczny wskaźnik ciąż ze wszystkich stosowanych metod leczenia niepłodności.

Jakie osoby kwalifikują się do procedury IVF-ET?

Warunkami do skutecznego leczenia metodą IVF-ET są:

  • dostateczna wielkość jamy macicy (badaniem niezbędnym jest USG)
  • możliwość wystymulowania wzrostu pęcherzyków (u kobiet, u których są co do tego wątpliwości, konieczna jest ocena FSH i AMH)
  • obecność plemników w nasieniu albo tkance jądra.

Jakie badania wykonywane są przed rozpoczęciem terapii?

Przed rozpoczęciem procedury wykonywane są podstawowe badania ginekologiczne, takie jak:

  • ocena cytologii szyjki macicy (ważna rok)
  • ocena biocenozy pochwy – posiew lub stopień czystości pochwy
  • badania w kierunku nosicielstwa WZW typu B (najlepiej poddać się wcześniej szczepieniu na WZW typ B), WZW typu C , HIV oraz chlamydię (badania są ważne miesiąc).

Są to podstawowe badania niezbędne do realizacji programu IVF-ET. Należy pamiętać, że lekarz może zlecić dodatkowo inne badania, jeżeli uzna je za konieczne.

Co to jest kriokonserwacja?

W leczeniu niepłodności technikami medycznie wspomaganego rozrodu często wykorzystuje się  kriokonserwację, czyli  mrożenie tkanek i komórek.

Obniżenie temperatury powoduje w tkankach zahamowanie metabolizmu i umożliwia przetrzymywanie ich z przeznaczeniem do wykorzystania w przyszłości.

Kiedy konieczne jest zamrożenie zarodków?

W programie IVF- ET stosuje się mrożenie zarodków na wczesnym etapie rozwoju (2-3 doba) oraz na etapie blastocysty (5-6 doba). Tylko zarodki dobrej jakości mają szansę na przetrwanie procesu zamrażania i rozmrażania, dlatego nie zamraża się zarodków, które zatrzymały się w swoim rozwoju i ulegają fragmentacji. Z tego powodu liczba zarodków zamrożonych najczęściej jest mniejsza niż liczba zarodków, które pozostały po transferze. Często mają miejsce sytuacje, kiedy nie udaje się zamrozić żadnego zarodka.

Kto może skorzystać z metody mrożenia zarodków?

Transfer rozmrożonych zarodków pozwala uzyskać w kolejnych cyklach ciąże u kobiet, którym nie udało się to po przeniesieniu świeżych zarodków. U kobiet, które zaszły w ciąże i urodziły dziecko po transferze świeżych zarodków, transfer rozmrożonych zarodków daje szansę na kolejnego potomka bez konieczności poddawania się uciążliwym etapom stymulacji oraz pobierania komórek jajowych.

Czy mrożenie zarodków wpływa na skuteczność?

Skuteczność transferu zarodków rozmrożonych jest niższa, niż w przypadku transferu świeżych zarodków (odsetek ciąż waha się ok. 25-35%). Stan zdrowia dzieci urodzonych po transferze mrożonych zarodków nie odbiega od przeciętnego stanu dzieci urodzonych w wyniku transferu świeżych zarodków.

Czy nasienie też można zamrozić?

Czasami w programie IVF-ET wykorzystuje się mrożenie nasienia. Może to mieć miejsce np. w sytuacjach, kiedy partner przebywa poza granicami kraju i nie jest w stanie dojechać w momencie wykonywania procedury IVF-ET. Innym przypadkiem jest sytuacja, kiedy w procedurze wykorzystywane jest nasienie dawcy. W tej sytuacji korzysta się z banków nasienia, gdzie nasienie jest przechowywane w stanie zamrożonym.

Czy możliwe jest zamrożenie całych komórek jajowych?

Obecnie na świecie trwają prace nad kriokonserwacją komórek jajowych. Niestety, do chwili obecnej  urodziło się zaledwie kilka tysięcy dzieci kilka poczętych z kriokonserwowanych komórek jajowych i jak do tej pory metoda ta jest uznawana za eksperymentalną.

Kiedy mogę skorzystać z nasienia od anonimowego dawcy?

Leczenie niepłodności z wykorzystaniem nasienia dawcy jest metodą stosowaną w praktyce klinicznej od ponad wieku. Wskazaniami do leczenia tą metoda są przypadki całkowitego braku plemników w nasieniu (azoospermia) bez zachowanej czynności plemnikotwórczej jądra. Innym istotnym wskazaniem jest obciążenie partnera defektem genetycznym, niosącym duże ryzyko dla zdrowia potomstwa. Z innych, rzadziej spotykanych wskazań, należy pamiętać o ciężkiej immunizacji w zakresie czynnika Rh (konflikt serologiczny), nosicielstwie chorób przenoszonych drogą płciową (np. HIV).

Kto może zostać dawcą nasienia?

Kandydaci na dawców nasienia muszą spełnić szereg kryteriów. Między innymi ich nasienie musi charakteryzować się prawidłowymi parametrami, a najlepiej udowodnioną płodnością. Są to ogólnie zdrowi, zarówno fizycznie, jak i psychicznie mężczyźni bez obciążeń genetycznych. Z badań laboratoryjnych wykonuje się badania w kierunku zapalenia wątroby typu B i C, HIV, chlamydiozy i rzeżączki. Badania są wykonywane u dawców co najmniej dwukrotnie: po raz pierwszy przy złożeniu depozytu nasienia, następnie po upływie co najmniej 180 dni, co zmniejsza ryzyko przeniesienia infekcji na ewentualną biorczynię. Z tego powodu niezbędnym elementem terapii nasieniem dawcy jest mrożenie nasienia.

Czy to prawda, że możliwe jest też skorzystanie z komórek jajowych anonimowej dawczyni?

Zastosowanie w leczeniu niepłodności (zapłodnienie pozaustrojowe) podarowanych komórek jajowych jest metodą dużo młodszą, bardziej skomplikowaną oraz budzącą więcej kontrowersji. Wskazaniem do leczenia metodą IVF z użyciem komórki jajowej dawcy jest całkowite, nieodwracalne uszkodzenie jajników. Może ono być następstwem choroby wrodzonej (dysgenezja jajników) lub nabytej, spowodowanej przedwczesnym wygaśnięciem ich funkcji. Inne wskazania to znaczne ograniczenie rezerwy jajnikowej (zła odpowiedź na stymulację) oraz nosicielstwo defektów genetycznych, mogących w istotny sposób wpływać na zdrowie potomstwa. Coraz częściej tego typu metodę stosuje się jako rozwiązanie u kobiet, u których wielokrotne programy IVF nie przyniosły powodzenia z powodu złej jakości komórek jajowych bądź zarodków. Kontrowersyjnym wskazaniem transferu zarodka powstałego po zapłodnieniu podarowanej komórki jajowej jest naturalna menopauza u pacjentki pragnącej zajść w ciążę.

Kto może być dawczynią komórek jajowych?

Komórki jajowe mogą pochodzić zarówno od anonimowych, jak i znanych dawczyń. Najczęściej zależy to od metody pozyskiwania komórek w danej klinice. Dawczynie komórek jajowych nie powinny być starsze niż 34 lata i powinny być poddane wywiadowi ukierunkowanemu na choroby w których istnieje ryzyko przekazania ich potomstwu oraz badaniom w kierunku chorób przenoszonych drogą płciowa.

Przygotowanie kobiety do wykonania transferu zarodków uzyskanych z podarowanej komórki jajowej polega na podawaniu leków naśladujących zmiany w endometrium w cyklu naturalnym. Ciąże uzyskane w wyniku zapłodnienia podarowanej komórki jajowej wymagają w pierwszych tygodniach podawania estrogenów oraz progesteronu. Przebieg ciąż jest identyczny jak w ogólnej populacji, ale należy liczyć się z powikłaniami związanymi z wiekiem pacjentek.

Jakie powikłania mogą wystąpić po procedurze IVF-ET?

Najczęstszym powikłaniem związanym z przyjmowaniem leków indukujących mnogą owulację jest zespół hiperstymulacji (OHSS). Zespół ten występuje u ok. 5% kobiet, u których stosuje się stymulację gonadotropinami i jest wynikiem nadmiernej wrażliwości pacjentki na leki. Istota tej choroby polega na znacznym powiększeniu jajników oraz pojawieniu się w jamie brzusznej wolnego płynu.

Zespół manifestuje się:

  • dolegliwościami bólowymi oraz uczuciem ciężaru w dole brzucha
  • powiększeniem obwodu brzucha
  • wzdęciami
  • czasami kłopotami z oddychaniem.

W przypadku pojawienia się takich objawów należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza. Objawy te najczęściej pojawiają się po podaniu hCG. Nasilenie objawów w późniejszym okresie najczęściej spowodowane jest ciążą. Ciąża, poprzez wydzielanie hCG, nasila objawy tego zespołu.

Drugim pod względem częstotliwości występowania powikłaniem są ciąże mnogie. Ich odsetek zależy od ilości przenoszonych zarodków. W większości ośrodków w Europie, u kobiet poniżej 35 roku życia przenosi się dwa zarodki. U kobiet powyżej 35 roku życia - trzy. Ta strategia pozwoliła ograniczyć odsetek ciąż mnogich do ok. 20% i są to głównie ciąże bliźniacze. Ciąże mnogie budzą najczęściej u rodziców wiele entuzjastycznych odczuć. Rzadko uświadamiają sobie oni, że jest to także zwiększone ryzyko poronień oraz porodów przedwczesnych. W efekcie może mieć to wpływ na zdrowie i rozwój noworodków i dzieci.

Inne powikłania, takie jak krwawienia czy infekcje są możliwe, ale mają miejsce wyjątkowo rzadko.

Jak wygląda leczenie zespołu OHSS?

Najczęściej zespół OHSS przebiega w postaci łagodnej lub średnio nasilonej, które poza ograniczeniem aktywności nie wymagają interwencji lekarskiej. Jednak ok. 1% pacjentek wymaga hospitalizacji i podjęcia działań leczniczych, takich jak dożylne podawanie białka, płynów i innych leków oraz monitorowanie wielu parametrów. Stopień zaawansowania zespołu ocenia lekarz na podstawie objawów klinicznych oraz wyniku badania USG, w którym ocenia się wielkość jajników oraz ilość płynu w jamie brzusznej.

Co to jest diagnostyka przedimplantacyjna i kiedy się ją stosuje?

Badania prowadzone w ostatnich latach przyczyniły się do pojawienia się nowych możliwości w leczeniu niepłodności metodą IVF-ET. Jedną z nich jest diagnostyka przedimplantacyjna (PGD – preimplantation genetic diagnosis). Jest to forma bardzo wczesnej diagnostyki prenatalnej, pozwalającą na ocenę genetyczną zarodka ludzkiego uzyskanego metodą IVF przed jego transferem do jamy macicy.

Na świecie PGD ma zastosowanie w dwóch różnych grupach pacjentów: u par obciążonych ryzykiem przekazania potomstwu dziedzicznej choroby genetycznej oraz u pacjentów niepłodnych leczonych metodami IVF.

Kto może skorzystać z diagnostyki przedimplantacyjnej? Jakie korzyści niesie za sobą ta metoda? 

Pary obciążone nosicielstwem wrodzonych, dziedziczonych zaburzeń genetycznych to tzw. grupa wysokiego ryzyka. Są to zazwyczaj pacjenci niemający problemów z płodnością, często posiadający już chore dziecko. Wykrycie zaburzenia genetycznego na etapie zarodka przed implantacją daje szansę na ciążę i dziecko pozbawione występującej w danej rodzinie choroby. Pozwala również uniknąć trudnej do akceptacji decyzji o przerwaniu ciąży w przypadku pozytywnego wyniku badania prenatalnego (pozytywny wynik badania prenatalnego oznacza stwierdzenie wad genetycznych).

Trzy najczęstsze choroby, z powodu których pary szukają pomocy w postaci PGD to mukowiscydoza, dystrofia miotoniczna i beta-talasemia.

Czy metoda PGD ma wpływ na skuteczność leczenia niepłodności? W jakich przypadkach pacjenci mogą z niej skorzystać?

W programie IVF techniki PGD mogą być stosowane w celu zwiększenia skuteczności leczenia. Na podstawie oceny chromosomów w pobranych blastomerach wybiera się do transferu zarodki, u których wykluczono obecność najczęściej występujących nieprawidłowości.

Zastosowanie takiego postępowania może mieć miejsce:

  • u kobiet po 37 roku życia
  • w przypadkach powtarzających się niepowodzeń zagnieżdżenia zarodków we wcześniejszych próbach IVF
  • w przypadku nawracających poronień.

Jak wygląda procedura PGD?

Technicznie PGD wykonuje się na pojedynczej komórce, blastomerze pobranym w 3 dniu rozwoju zarodka lub na komórkach uzyskanych po biopsji blastocysty. Do tej pory na świecie urodziło się ponad kilka tys. dzieci poczętych w wyniku IVF-ET, u których wykonano diagnostykę przedimplantacyjną. Ciągle jeszcze jednak skuteczność oraz inwazyjność w stosunku do zarodka skryningu genetycznego przedimplantacyjnego zarodka  czyni tą metodę  metodą eksperymentalną.

Czy możliwe jest dojrzewanie komórek jajowych całkowicie w warunkach laboratoryjnych?

Inną metodą, która może zyskać w przyszłości szerokie zastosowanie, to tzw. dojrzewanie komórek jajowych w warunkach laboratorium. Metoda ta polega na pobieraniu komórek jajowych z małych, niedojrzałych pęcherzyków i następnie hodowaniu ich w specjalnych podłożach do etapu, na którym jest możliwe ich zapłodnienie.

Jakie szanse daje taki zabieg?

Dojrzewanie komórek jajowych in vitro pozwala na zmniejszenie lub wyeliminowanie konieczności stymulacji hormonalnej, co znacznie obniża koszty leczenia. Ponadto metoda ta nie naraża pacjentki na zespół hiperstymulacji. Jak do tej pory na świecie z komórek jajowych dojrzewających w warunkach laboratorium urodziło się około kilka tysięcy.

Jakie są wskazania do stosowania leczenia metodą IVF-ET

  • Czynnik jajowodowy
  • obustronnie niedrożne jajowody
  • uszkodzenie jajowodu w odcinku końcowym, np. wodniak jajowodu (stwierdzono, że leczenie operacyjne w tej sytuacji jest nieskuteczne)
  • brak ciąży po leczeniu operacyjnym.
  • Zaburzenia owulacji
  • brak ciąży po skutecznej indukcji owulacji (maksymalnie 12 miesięcy) w połączeniu z inseminacjami IUI (maksymalnie do 6).
  • Czynnik męski
  • przy małym i średnim stopniu upośledzenia parametrów nasienia - brak ciąży 6 IUI
  • znaczne upośledzenie parametrów nasienia (w takich sytuacjach brak jest jakichkolwiek przesłanek do innego rodzaju leczenia, np. farmakologicznego)
  • brak plemników w nasieniu (tzw. azoospermia), w sytuacji kiedy wykonane badania (FSH, badanie urologiczne oraz badania genetyczne) wskazują na zachowaną czynność plemnikotwórczą jądra.
  • Endometrioza
  • minimalna i średniego stopnia z zachowaną drożnością jajowodów powinna być traktowana jak niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia
  • ciężka endometrioza jest wskazaniem do leczenia metodą IVF-ET (farmakoterapia w tej sytuacji nie poprawia szansy na ciążę i powinna być stosowana jedynie w celu usunięcia dolegliwości bólowych).
  • Niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia – niepłodność idiopatyczna
  • brak ciąży po stymulacji owulacji w połączeniu z inseminacjami jest wskazaniem do leczenia metodą IVF-ET.

Należy pamiętać, że decyzja o zakwalifikowaniu do leczenia metodą IVF-ET jest podejmowana z uwzględnieniem wielu czynników, między innymi wieku kobiety oraz czasu starania się o dziecko. U kobiet po 35 roku życia, ze względu na ich mniejsze szanse na ciążę, decyzję o leczeniu IVF-ET podejmuje się często wcześniej, niż u pacjentek młodszych